Personal Training

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NIVEAU DE FORME ACTUEL ET OBJECTIF

Pourquoi voulez-vous travailler avec un entraîneur personnel ? :

Quels sont vos intérêts d’activité physique et vos activités préférées ? :

Quels sont vos objectifs de remise en forme ? :

Comment décririez-vous votre niveau d’activité actuel ? :

Sédentaire

Actif (2-3x/sem)

Sportif (3-5x/sem)

Athlète (5+/sem)

Experience en entrainement?:

Oui

Non

Cardio

Machines

Poids libres

Années Entraînement:

Si oui, veuillez préciser :

Quel type d’entraînement vous a donné les meilleurs résultats ?

IINFORMATION SANTÉ:

Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’un problème cardiaque et que vous ne deviez pratiquer que l’activité physique recommandée par un médecin ? :

Oui

Non

Ressentez-vous une douleur dans la poitrine lorsque vous faites une activité physique ou lors de vos activités quotidiennes? :

Oui

Non

Blessure:

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser :

Limitations de mouvement:

Oui

Non

Êtes-vous enceinte actuellement ou avez-vous accouché au cours des six derniers mois ? :

Oui

Non

Chirurgie récente (3-6 mois) :

Oui

Non

Conditions Médicales:

Oui

Non

Médicaments:

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser :

Taille:

Poids (à jeun le matin)

Pression sanguine:

Basse

Normale

Haute

HABITUDES DE VIE:

Type d’emploi:

Fumeur :

Oui

Non

Si oui, combien par jour ? :

Consommation d’alcool :

Oui

Non

x/semaine

Combien d'heures dormez-vous régulièrement la nuit ? :

Comment décririez-vous votre régime alimentaire actuel ? :

Ressentez-vous régulièrement des niveaux de stress élevés ?

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser :

Comment gérez-vous actuellement le stress ? :

Combien de temps par jour passez-vous assis ou inactif ? :

moins de 4 heures

4-8 heures

Plus de 8 heures

Combien de temps par jour passez-vous assis ou inactif ? :

moins de 4 heures

4-8 heures

Plus de 8 heures

DÉVELOPPEMENT DE VOTRE PROGRAMME D’EXERCICES:

Si votre participation à l’activité physique est inférieure à ce que vous souhaiteriez, quelles en sont les raisons ? :

Manque d'intérêt

Maladie/blessure

Manque de temps

Autre

Checkbox Field

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Partenaire(s) d’entrainement?

Aucun

Parfois

Souvent

En tout temps

Si votre participation à l’activité physique est inférieure à ce que vous souhaiteriez, quelles en sont les raisons ? :

2x/sem

3x/sem

4x/sem

5x/sem

# d’heures disponnible:

Vos repas favoris:

Veuillez énumérer tout autre élément qui pourrait vous inquiéter ou toute information qui n’a pas été divulguée et qui pourrait être pertinente pour être physiquement actif ou travailler avec un entraîneur personnel :

DÉVELOPPEMENT DE VOTRE PROGRAMME D’EXERCICES:

Je reconnais avoir fourni des informations exactes et complètes sur ma santé et ma condition physique au meilleur de mes connaissances. J'accepte d'informer mon entraîneur personnel de tout changement dans mon état de santé.

Intake Form

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NIVEAU DE FORME ACTUEL ET OBJECTIF

IINFORMATION SANTÉ:

HABITUDES DE VIE:

DÉVELOPPEMENT DE VOTRE PROGRAMME D’EXERCICES:

DÉVELOPPEMENT DE VOTRE PROGRAMME D’EXERCICES: